Inscription au Réseau Autisme 58

Un bulletin d’inscription par personne. L’animation des réseaux vous recontacte pour confirmer votre participation.

« * » indique les champs nécessaires

Company

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Pour tout renseignement, merci de contacter le service formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou cra.formation@chu-dijon.fr).

Statut*

Professionnel salarié

Professionnel libéral

Association de familles et/ou usagers

Etudiant

Demandeur d’emploi

Autre

STRUCTURE (ou association)

Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service… dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, DAME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral…)*

Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service… est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, …)*

Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*

Adresse postale Ville Code postal

CONTACT au sein de la structure (ou de l’association)

Contact de la structure*

Civilité Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

PARTICIPANT

Participant*

Civilité Prénom Nom

Votre profession ou votre statut*

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, …) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*

Charte de fonctionnement*

Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte de fonctionnement du Réseau autisme départemental (consultable en haut du formulaire) et en approuve les termes

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) – CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l’objet d’un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d’un droit d’accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique “Données personnelles” (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

Animation des réseaux

03 80 29 34 80
cra.reseaux@chu-dijon.fr

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

← Calendrier des réseaux