Inscription au webinaire Profil sensoriel de Dunn 2 (2027)

Un bulletin d’inscription par personne. Le service formation vous recontacte pour confirmer votre inscription.

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Pour tout renseignement, merci de contacter le service formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou cra.formation@chu-dijon.fr).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Etudiant
- Demandeur d’emploi
- Autre
STRUCTURE
Ces informations sont nécessaires pour établir la convention de formation. Elles figureront dans la convention afin de renseigner l’entité signataire qui contractualise avec l’organisme de formation.
Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service… dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, DAME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral…)*
Numéro de Siret de la structure*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service… est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, …)*
Adresse postale de votre lieu d’exercice*
Adresse postale Ville Code postal
CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, DRH, service formation, …)
Chargé du suivi administratif*
Civilité Prénom Nom
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)
Représentant légal
Civilité Prénom Nom
Fonction*
PARTICIPANT/STAGIAIRE
Stagiaire
Civilité Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
A NOTER Dans le logiciel de formation que le CRA Bourgogne utilise, chaque stagiaire doit avoir un mail distinct. Grâce à cet email, nous pourrons adresser à chaque stagiaire un lien vers un espace extranet personnel. Sur cet espace, le stagiaire y trouvera : les informations liées à la formation (programme, lieu, livret d’accueil, règlement intérieur, …), ses diverses évaluations, les supports de la formation, …
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, …) ?*
Lesquels ?*
A NOTER Condition d’accès aux personnes en situation de handicap : si vous êtes en situation de handicap, si vous avez des besoins particuliers pour assister à nos formations (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, …), merci de contacter : Sandrine PANIEZ – Responsable de formation – 03.80.29.34.80 – cra.formation@chu-dijon.fr
Quelles sont vos attentes au regard du WEBINAIRE ?*
FACTURATION (à remplir uniquement pour les formations payantes)
A noter : conformément à la réglementation, la facture sera déposée sur Chorus pour les établissements publics.
Nom de l'organisme payeur à laquelle la facture doit être éditée
Adresse de l'organisme payeur à laquelle la facture doit être éditée
Adresse postale Ville Code postal
Numéro de Siret de l'entité payeuse
Contact financier
Civilité Prénom Nom
Téléphone (Contact financier)
E-mail (Contact financier)
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Code service (obligatoire pour les établissements publics pour le dépôt sur Chorus)
Numéro d'engagement ou numéro du bon de commande (pour les établissements publics pour le dépôt sur Chorus)
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) – CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l’objet d’un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d’un droit d’accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique “Données personnelles” (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

Service formation

03 80 29 34 80
cra.formation@chu-dijon.fr

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