Inscription aux SUPERVISIONS • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne.

Statut*

Professionnel salarié
Professionnel libéral
Etudiant
Demandeur d'emploi
Autre

STRUCTURE

Nom de la structure*

Organisme gestionnaire*

Adresse postale*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

CONTACT au sein de la structure

Nom*

Prénom*

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

SIGNATAIRE de la convention

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

PARTICIPANT/STAGIAIRE

Nom

Prénom Nom

Votre profession ou votre statut*

Adresse postale*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de l'atelier de supervision, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard de la thématique de l'atelier de supervision?*

CHOIX DE L'ATELIER DE SUPERVISION

(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)

Supervision(s) à cocher*

Bulletin d'inscription aux ateliers de SUPERVISION 2022

STRUCTURE

CONTACT au sein de la structure

SIGNATAIRE de la convention

PARTICIPANT/STAGIAIRE

CHOIX DE L'ATELIER DE SUPERVISION