Inscription aux INTERVISIONS Bulletin d'inscription aux groupes d'INTERVISION 2022 Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne. Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTURENom de la structure* Organisme gestionnaire* Adresse postale* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT au sein de la structureNom Prénom Nom Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail SIGNATAIRE de la conventionCivilité*MadameMonsieurNom Prénom Nom Fonction* PARTICIPANT/STAGIAIRENom Prénom Nom Votre profession ou votre statut* Adresse postale* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement au sein du groupe d'échanges cliniques, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?* Quelles sont vos attentes au regard du groupe d'échanges cliniques (contenu, modalités d'échanges, retours d'expérience, ...)?* CHOIX DU GROUPE D'ECHANGES CLINIQUES (INTERVISION)(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)Intervision(s) à cocher* Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 25 janvier 2022 (12h30-14h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (adultes) - 2 février 2022 (18h30-20h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (enfants-adolescents) - 10 février 2022 (17h30-19h30) - DIJON et distanciel Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 22 mars 2022 (12h30-14h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (enfants-adolescents) - 7 avril 2022 (17h30-19h30) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (adultes) - 4 mai 2022 (18h30-20h) - DIJON et distanciel Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 17 mai 2022 (12h30-14h) - DIJON et distanciel Profil sensoriel de DUNN - 20 mai 2022 (14h-17h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (enfants-adolescents) - 9 juin 2022 (17h30-19h30) - DIJON et distanciel Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 5 juillet 2022 (12h30-14h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (adultes) - 6 juillet 2022 (18h30-20h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (adultes) - 7 septembre 2022 (18h30-20h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (enfants-adolescents) - 6 octobre 2022 (17h30-19h30) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (adultes) - 9 novembre 2022 (18h30-20h) - DIJON et distanciel Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 15 novembre 2022 (12h30-14h) - DIJON et distanciel Profil sensoriel de DUNN - 25 novembre 2022 (14h-17h) - DIJON et distanciel Groupe d'échanges cliniques (enfants-adolescents) - 1er décembre 2022 (17h30-19h30) - DIJON et distanciel
