ÉVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE • Centre Ressources Autismes Bourgogne

IDENTITÉ

Vous êtes ?*

Si autres, précisez*

De quel département ?*

Age de la personne évaluée ?*

Le diagnostic de TSA a-t-il été retenu ?*

Si autre, précisez*

Téléphone

E-mail

ACCUEIL ET INFORMATION

Êtes-vous satisfait de la disponibilité et de l'écoute des personnes qui vous ont reçus ?*

Êtes-vous satisfait de l'identification des professionnels (organigramme, badges, livret d’accueil…) ?*

Êtes-vous satisfait de l'échange, de la qualité de l'information délivrée et/ou du niveau d'expertise apporté ?*

Êtes-vous satisfait du respect de la confidentialité ?*

Êtes-vous satisfait par les différentes étapes de l’évaluation (depuis votre demande diagnostique jusqu’à l’entretien post-diagnostic) ?*

Êtes-vous satisfait par les différents rendez-vous programmés (au téléphone, par courrier, lors de la 1ère consultation) ?*

Êtes-vous satisfait par les différentes ressources disponibles (centre de documentation, plaquettes d’information, Newsletter, accès aux droits, livret post-diagnostic, réseaux existants, services, associations, formations …) ?*

ACCESSIBILITÉ DES LOCAUX

Êtes-vous satisfait de l’accessibilité à notre centre ?

Moyens de transport en commun ?*

Signalisation extérieure ?*

Stationnement ?*

Accessiblité aux personnes à mobilité réduite ?*

Êtes-vous satisfait de nos locaux ?

Propreté ?*

Confort de la salle d'attente ?*

Espace famille (mise à disposition des équipements pour se restaurer) ?*

Identification des espaces (secrétariat, salle d'attente, espace famille, centre de documentation, salles de consultation, toilettes …) ?*

ÉVALUATIONS ET BILANS

Estimez-vous que le dossier de demande d’évaluation était simple à remplir ?*

Pourquoi ?*

Les différents temps d’entretiens et d’évaluations ont-ils répondu à vos attentes ?*

Pourquoi ?*

La restitution orale de l’évaluation diagnostique a-t-elle été claire ?*

Pourquoi ?*

Avez-vous pu poser toutes vos questions aux professionnels lors de la restitution ?*

Pourquoi ?*

Etes-vous satisfait du lien qui a été fait entre le CRA et les professionnels impliqués (équipes ou praticiens libéraux) dans votre suivi ou celui de votre enfant ?*

Pourquoi ?*

Le livret diagnostique vous a-t-il paru clair et suffisamment complet ?*

Pourquoi ?*

L’entretien post-diagnostic a-t-il répondu à vos attentes ?*

Pourquoi ?*

DELAIS

Êtes-vous satisfait du délai ? …

Entre le premier contact avec le secrétariat et la réception du dossier administratif ?*

Entre le dépôt du dossier complété et l’information de la décision de la commission médicale ?*

Entre l’inscription sur liste d’attente et la réalisation de l’évaluation ?*

Entre le début de l’évaluation et la restitution orale ?*

Entre la restitution orale et l’envoi du livret diagnostique ?*

Pour nous améliorer, nous vous invitons à exprimer ici toute suggestion

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) – CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour la réalisation d’enquêtes. Les données sont recueillies et font l’objet d’un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d’un droit d’accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique “Données personnelles” (https://dev.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION : EVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE

IDENTITÉ

ACCUEIL ET INFORMATION

ACCESSIBILITÉ DES LOCAUX

ÉVALUATIONS ET BILANS

DELAIS