Questionnaire - Profil de l'enfant TSA - Formations Proches Aidants 2025 - Week-end fratrie : mieux vivre l'autisme en famille • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Les réponses à ce questionnaire vont permettre aux animateurs de préparer les temps d’accompagnement. Le CRA Bourgogne et les animateurs s’engagent à détruire le questionnaire à l’issue du week-end.

1 – CONTACT FAMILLE

Civilité*

Prénom et Nom*

Prénom Nom

Téléphone*

E-mail*

2 – INFORMATIONS GÉNÉRALES DE L’ENFANT TSA

Prénom et nom*

Prénom Nom

A quel prénom (ou diminutif ou surnom) votre enfant répond-il ?*

Date de naissance*

Âge de développement (évalué ou estimé) :*

Scolarisation (précisez la structure) :*

Photo(s) de votre enfant TSA et/ou de votre famille

Taille max. des fichiers : 64 MB.

3 – COMMUNICATION – INTERACTIONS

Quels sont les moyens de communication compris par votre enfant ?*

Langage verbal
Mimiques faciales
Gestes
Pointage
Photographies
Pictogrammes
Objets concrets
Autres

Si autres, précisez :*

Quels sont les moyens de communication employés par votre enfant ?*

Si autres, précisez :*

Votre enfant utilise-t-il habituellement :*

Un outil de communication spécifique (Ex : PECS, Makaton, LSF, TLA, …) ?
Des supports visuels (Ex : emploi du temps, séquentiels, …)

Un outil de communication spécifique – Précisez :*

Des supports visuels – Précisez :*

Nous vous invitons à apporter les supports de communication, emplois du temps, outils de structuration du temps et de l’espace, habituellement utilisés par votre enfant.

4 – ACTIVITÉS – INTÉRÊTS

Quelles sont ses activités préférées (dessin, puzzle, balade, jeux extérieurs, jeux vidéo, …) ?*

A quoi s’occupe votre enfant lorsqu’il est seul ?*

Quels sont les niveaux approximatifs de votre enfant pour lire / écrire / compter ?*

Quel objet accompagne et/ou apaise votre enfant ?*

Objet
Doudou
Tétine
Tablette
Téléphone
Autres

Objet – Précisez :*

Tablette : quelle utilisation (musique, jeux, vidéo, …) ?*

Téléphone : quelle utilisation (musique, jeux, vidéo, …) ?*

Autres – Précisez :*

Nous vous invitions à apporter des jeux qu’il affectionne et avec lesquels votre enfant apprécie de jouer.

5 – PARTICULARITÉS SENSORIELLES

Votre enfant présente une sensibilité particulière :*

A la lumière
Aux bruits
Au toucher
Aux odeurs
Vestibulaire : balancement, mouvement
Autres

A la lumière – Précisez :*

Aux bruits – Précisez :*

Au toucher – Précisez :*

Aux odeurs – Précisez :*

Vestibulaire – Précisez :*

Autres – Précisez :*

6 – PARTICULARITÉS COMPORTEMENTALES

Votre enfant a-t-il des troubles du comportement ?*

Si oui, comment se manifestent-ils ?*

Précisez :*

Quels sont les moyens qui l’apaise ?*

Lumière tamisée
Casque anti-bruit / boule quies
Pressions corporelles
Massages
Couverture / gilet lesté
Musique
Anneau de dentition
Autres

Précisez :*

Que faites-vous quand votre enfant fait une crise ? (décrire)*

Y a-t-il des mots ou des situations qui peuvent déclencher des troubles du comportement et/ou qu’il faut absolument éviter ? (Ex : bruit, n’aime pas être touché)*

Votre enfant a-t-il conscience des dangers et/ou se met-il en péril ? Qu’est-ce qui pourrait provoquer une mise en danger ? (ex : rencontre avec un chien, …)*

7 – VIE QUOTIDIENNE – ALIMENTATION

Les repas seront prévus pour l’ensemble des participants. Toutefois si votre enfant a des particularités alimentaires, merci d’apporter les repas pour votre enfant TSA (réfrigérateur et possibilité de réchauffer son repas sur place). Si vous utilisez une vaisselle spécifique, il sera également possible de l’apporter.

Apporterez-vous ses repas ?*

Comment imaginez-vous le temps du repas du midi ?*

Comment mange votre enfant ? (Ex : seul, avec une aide, à la cuillère, …)*

Quelles aides spécifiques doivent être apportées ? (Ex : couper la viande, …)*

Lorsque votre enfant ne veut pas d’un aliment, comment le fait-il savoir ?*

Quelles sont les habitudes alimentaires spécifiques de votre enfant ? (Ex : toujours finir le repas par un verre de lait)*

8 – VIE QUOTIDIENNE – PROPRETÉ – HABILLAGE

Votre enfant est-il propre la journée ? Seul ? Sur incitation ? Met-il des couches/protections ?*

Si oui, prévoyez un sac avec le nécessaire pour changer votre enfant et des vêtements de rechange en cas d’accident.

Si votre enfant est une jeune fille, est-elle réglée ? Gère-t-elle seule ses protections ? Ses règles sont-elles douloureuses ?*

Quel niveau d’aide doit être apporté à votre enfant pour qu’il se déshabille/s’habille lorsqu’il va aux toilettes ou lors d’un change ? (Seul ? Aide verbale ? Aide physique partielle ? Totale ? …)*

9 – VIE QUOTIDIENNE – SIESTE

Votre enfant fait-il la sieste ?*

Si oui, à quelle heure ?*

Si oui, votre enfant a-t-il des habitudes au moment de la sieste ? (Ex : position, objet, …)*

10 – ASPECTS MÉDICAUX

De quelle manière votre enfant exprime-t-il la douleur ?*

Votre enfant a-t-il d’autres types d’allergies (asthme…) et comment se manifestent-elles ?*

Y-a-t-il d’autres problèmes de santé à nous signaler (épilepsie, diabète…)*

Les parents s’occupent de l’administration des médicaments pendant le week-end.

11 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Y a-t-il d’autres choses concernant votre enfant qu’il serait nécessaire de savoir ?*

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) – CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l’objet d’un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d’un droit d’accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique “Données personnelles” (https://dev.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

CAPTCHA